הכרת המעשה הטיפולי - שיעור 4: בין פסיכולוגיית האגו ובין מהפכת יחסי-האובייקט

שיעור 4 – 22.04.2012

ד. קומה שנייה ומחלוקת ראשונה: בין פסיכולוגיית האגו ובין מהפכת יחסי-האובייקט. מפסיכולוגיה של אדם-פוגש-עולם לפסיכולוגיה של אדם-פוגש-אדם.

קריאת חובה:

1. מיטשל ובלאק, פרויד ומעבר לו¹. פרק 2, ע"מ 72-101. תולעת ספרים. 2006.

Mitchell &Black, Freud and Beyond. BasicBooks. 1995.

2. גדי טאוב, טעותו של פרויד (ישלח במייל לאתר הקורס).

קריאת רשות:

3. נוי פנחס, הפסיכואנליזה אחרי פרויד. פרק א'. ע"מ 13-45. מודן. 2006

על חומר הקריאה:

סטראצ'י תרגם את פרויד לראשונה. זה ממש מורכב, כי פרויד המציא שפה שלמה, והתרגומים הראשונים היו ממש מסורבלים. הוא תרגם את פריוד יחד עם אשתו. משימת חייו היתה להנהיר את פרויד ללא-דוברי גרמנית. התרגומים של פרויד – ככל שהם יותר מאוחרים כך הם יותר נהירים. המאמר שקיבלנו לקרוא ממש חשוב, כי הוא מתאר את המודל הטיפולי של פרויד.

המעבר של פרויד לוינה. דרמטי מהפכני, כי כאשר המטפלים בהיסטריה הבינו את הפרדוקס הנוירולוגי, למשל – שיתוק הכפפה (-הפרעה היסטרית, היום: קונוורסיבית, שיתוק באזור של הכפפה שהוא לרדוקסלי מבחינה נוירולוגית, בגלל שזה לא מתאים לעצבוב של כף היד, כך שלא ייתכן שיתוק רק של האזור הזה). מצד שני, בעזרת היפנוזה ואח"כ שיטות אחרות אפשר להעלים את הסימפטום. פרויד ושרקו הבינו שלא מדובר ביד הפיזית של המטופל אלא ברעיון שיש למטופל ביחס ליד שלו – כלומר, מדובר ביד הנתפסת ולא היד הממשית. [רבים מהחולים ההיסטרי נתפסו כמתחזים, אך בדיקות הראו שזה לא כך – למשל – עיוורון היסטרי ואור בוהק, שלא גרם להרחבת האישונים]. ברגע הזה יש פריזה דרמטית ממדעי הטבע, הרפואה, הנוירולוגיה. כאשר מדברים עם המטופלים – לא על מערכת העצבים שלהם – כלומר: על הליכה, לא על רגליים. יש מעבר מדיבור אורגני לדיבור על הרעיון של הגוף. זאת פרידה מהמטריאליזם. כשפרויד מבין שההיפנוזה היא א.כלי מוגבל ו-ב.רק כלי עוברים לשיטות אחרות.

מה היפנוזה? מצב מודעות שהוא בין ערות ושינה (גם מבחינת הפעילות של גלי המח) – מצב מדיטטבי אליו שייכת היפנוזה, הרפיה, דמיון מודרך (בעיקר גלי אלפא). כל הניסיונות לעשות הכנה מנטלית לפני תפקוד שיא הם ניסיונות לייצר את המצב השלישי הזה. בהתחלה חשבו שהבעיה היא במצב המודעות ההיפנוטי, ולכן הפתרון הוא היפנוזה, אבל בהמשך הבינו שזו רק שיטה, לא שם נמצאת הבעיה, ואז פרויד עבר לדרכים אחרות.

בהתחלה חשבו שהבעיה היא זכרונות מכאיבים, והפתרון הוא שיקום הזיכרון. הדוגמא הקלאסית לשיטה זו הוא הטיפול באנה או (ברטה פפנהיים). מבינים שהסיפור הוא דיבור חופשי ומפתחים שיטה של אסוציאציות חופשיות, בהתחלה בשיטה משונה בה המטפל לחץ קצת על המצח וביקש מהמטופל לספר את סיפור חייו כאילו הוא נוסע ברכבת וצופה על נוף חייו, באופן לא שיפוטי. זה בעצם טיפול במשפט אחד – תתרווח לך בכסא הרכבת וצפה על נוף חייך, ובהמשך המטפל אומר אני אשב לידך ונדבר על זה. ברטה פפנהיים מדברת על זה כניקוי ארובות. מתחילות להיווצר כל מיני תופעות בטיפול שלא מוסברות על ידי המודל. אצל אנה או, אחרי היעלמות הסימפומים בצורה מאד מרשימה אנה או מפתחת הריון היסטרי, ובטוחה שברויאר הכניס אותה להריון. את ברויאר, שהיה די שמרן גם קודם, זה לגמרי הלחיץ והוא ברח להיות רופא כמו קודם. היום השלכה נחשבת לחלק מהטיפול, אבל אז לא הבינו את זה.

בתחילת שנות ה20 פרויד חשב שיש חיצוי – מודע ולא מודע אליהם מחולך הנפש. בהמשך פרויד הוסיף את הפרה-מודע, או סמך מודע בעברית צחה, בין המודע והלא מודע. מטרת הטיפול היא להעלות כלפי מעלה את מה שהודחק. בשלב זה מסתבר שזה לא קל. פרויד וברויאר מתחילים לחוש שיש מאבק בחדר והם קוראים לו התנגדות. בהתחלה המחשבה שלהם היא שההתנגדות היא למטפל, למה שיש לו להציע. אז גם נוצר הטקס הסוגסטיבי עם הלחיצה על המצח "עכשיו יבואו המחשבות החופשיות", עד לרגע בו פרויד הזה את המחשבה פורצת הדרך שההתנגדות היא לא למטפל אלא לטיפול, לחומר הלא מודע. פרויד אומר שאם יש לאדם יכולת להתנגד שחומר מהמחסן יעלה לסלון פירושו של דבר שלנפש יש מנגנונים כדי לעשות את זה, והוא קורא להם הגנות. כלומר, לאדם יש מערך הגנתי שמונע מהחומרים לעלות למודע. היום הגנות וסימפטום זה היינו הך.

יש הגנות – ומשממעות הדבר שיש משק לא מודע שלהם של מערך שמנהל את ההגנות. עוד מסקנה היא שכנראה שהחומר הזה מאד מאיים על הwell being של האדם. כאן הנפש הופכת להיות מורכבת יותר מהטופוגרפיה. פרויד מבין שזה לא רק עניין של ונטילציה, פרקון, קתרזיס ואבריאקציה, אלא שיש פה איזה חלק בו המטפל מדבר עם המטופל על מה שעלה – על הזיכרון, המשאלה. (טראומות --> משאלה --> ___). אחת הסיבות היא שאבא שלו נפטר ופרויד מתחיל לחלום על הוריו. הוא עושה לעצמו אנליזה, אותה הוא מתאר במכתביו לחברו פליס. העובדה שחלומותיו מלאים באלימות ואגרסיביות כלפי הוריו, והוא יודע שלא היו לו טרואמות, הוא מתרחק ממודל הטראומה ומתקרב למודל המשאלה. פרויד מבין שאם לא מדובר בטראומה אלא יש סיפור של משאלות ופחדים לא מודעים אז זה נראטיב פנימי לא מודע, וכך הוא מתחיל לפתח את המודל ההתפתחותי, כשמה שמעניין זה שהוא הולך מקדימה אחורה. בעקבות האנליזה העצמית ואנליזות של מטופלים הוא בונה את המודל האדיפלי, המשולש, של אבא-אמא-ילד. הקלקול הוא התפתחותי, והתיקון צריך לקחת בחשבון את ההתפתחות.

הסיפור של אנה או – פרויד דבק בתיאוריה שלו, ואומר שכל מה שמתרחש יש להבין, והוא מדבר על טרנספרנס, העברה – מצב בו מייחסים למטפל רגשות (חיוביים / שליליים) שמקורן באובייקט אחר. [חיובית – אירוטית, שלילית – תוקפנית]. פרויד מזהה את זה אבל לא רותם את זה לטיפול – הוא מתייחס לזה כרעש, הפרעה. הוא מנסה להצטמצם בחדר ככל יכולתו ולעבור ממקום של אינטראקציה מאד שופעת עם המטופל למקום של צמצום (הכלב של פרויד היה יושב על השטיח. יום אחד הוא קם ויצא מהחדר, ופרויד אמר למטופל שנמאס לא מההתנגדויות שלו. פרויד היה מאד שקוף בקשר למודל שלו, כמו שהיום קורה בCBT, שהוא מאד דידקטי, בטיפול פסיכודינאמי זה לא קורה. הוא היה יכול גם לחגוג תובנות). הנוכחות שלו מבחינתו היתה רעש למטופל. זו הסיבה העיקרית לכך שהוא הציב את הכיסא שלו מאחורי המטופל.

פוקו בסקירה היסטורית מרתקת מראה שיש שתי טכניקות ל'דע את עצמך':

1. הגישה ההליניסטית – הדרך לדעת (להגיע אל המידה הטובה) הוא לטפל בעצמך – להיות בריא, נקי, רגוע, מאוזן, לא עני מדי. (המייצג היום הוא הרעיונות של מדיטציה, שתיקה, רעיונות ניו אייג'יים).
2. הגישה הנוצרית – וידוי. צריך לדבר, לחשוף את מה שקורה לך. מודעות, רפלקציה, תודעה. (דקארט, פילוסופיה רציונלית ופסיכואנליזה).

פוקו חשב ששניהם שטויות.

דיברנו על המודל הקתרטי, הטופוגרפי והיום נדבר על המודל הסטרוקטורלי.

הפירוש הופך להיות הכלי המרכזי בפסיכותרפיה.

כדי להבין את זה נבין איך פרויד מעבה את המודל התיאורטי שלו.

כאשר פרויד מזהה את המאבק של האדם שאינו עם המטפל, הוא מבין שבתוך הנפש יש כוחות מנוגדים – כח שרוצה להעלות את הדברים למודע וכח שמונע את זה. כלומר, בתוך הטופוגרפיה יש התנהלות של סטרוטורות.

פרויד מציע את המודל הסטרוקטורלי (משלב תובנות מהקליניקה, המודל האדיפלי והמודל הטופוגרפי) שמחלק את הנפש לאיד, אגו וסופר אגו.

• איד – מכוון ע"י רצון לעונג, דחפים, מולד. כולו לא מודע.
• אגו – מודע בחלקו. הוא הישות שתפקידה לפשר בין האיד והסופר אגו. חשיבה, רציונל, מודעות עצמית, הגנות. הוא המורכז מכולם. תפקוד תקין של אדם תלוי ביכולת של האגו לפשר ולווסת בין שני הגופים התובעניים האלה.
• סופר אגו – מודע בחלקו. מתפתח בעקבות חינול והורות. מוסר, ערכים, מצפון. מנוגד לחלוטין לאיד. הסופר אגו רוצה להתנהג כמו שצריך, בהתאם לנורמות של החברה.

ברגע שיש את המודל הסטרוקטורלי נוצר מושג בעל חשיבות עליונה בפסיכואנליזה ובתרבות המערבית בכלל, והוא המושג של קונפליקט. הכוונה היא להנחה שהחיים הם קונפליקטואליים בהגדרה – ברמה התוך נפשית אבל גם בין אישית – זוגית, צוותית, חברתית. ההנחה הזאת הופכת להיות אקסיומטית. כנראה שבתרבות המזרחית הקלאסית ואולי אף בתרבות האנושית הישנה לקונפליקט, אם יש לו מקום בכלל, הוא לא עד כדי כך מרכזי.

מרגרט מיד מתארת ילד שמנסה להיכנס לבקתה של אסיפת הגברים, והוא נאבק עם הדלת הכבדה. היא שואלת את הגברים למה הם לא עוזרים, והם אמרו שאם הוא ירצה הוא יבקש. עלתה במוחה המחשבה שאפשר לחיות בלי קונפליקט, וכך עלה במוחה הרעיון של עיקרון הרצף. הילד בסמואה גדל ברצף של קיום – חשוף למין ואלימות ולדעתה יש פחות נוירוזות. במקום חיים קונפליטואליים הם חיים חיי רצף – בניגוד לתרבות מערבית מודרנית. הפכו את זה לשיטת גידול ילדים בצורה די בעייתית, עם טוויסטים ניו אייג'יים (שיטה לפיה לא מציבים גבולות לילד ולא אומרים לו מה לעשות עד שהוא מבקש בעצמו – ישן עם ההורים, אוכל, מוצץ, גמילה...).

עוד על הקונפליקט: ב'מעבר לעקרון העונג' כותב פרויד, שברגע בו נוצרים החיים נולדים שני כוחות: אחד שרוצה להתפתח, לגדול, להתרחב, לצאת מגבולותיו, וכח שני שרוצה לשמר, לאגור, להתבסס, לנוח, וכל החיים שלנו הם תוצר של הקונפליקט בין שני הכוחות האלה. זו גישה מאד מערבית – מבחינת פרויד הקונפליקט הוא מצע החיים. במילים של היום ניתן לומר שניסיון להימנע מקונפליקט פוגע בהתפתחות האדם, והחוכמה היא ללמוד איך לנהל קונפליקט, לא איך להימנע ממנו. הסיבה היא שאם נסלק, במודל הסטרוקטוריסטי, את הסופר אגו – נקבל פסיכופת נטול קונפליקטים, ואם נסלק את האיד נקבל נזיר נטול קונפליקטים. שניהם לא רצויים. ברגע שכל שלוש הכוחות בתמונה יהיו קונפליקטים. (מטאפורה - אם ננתק את הגלגל מהכביש לא יהיה בלאי, אבל גם לא ניסע לשום מקום). תפקוד תקין הוא ניהול מוצלח של קונפליקטים ולא הימנעות ממנו. הרמוניה בעיני פרויד, שהיה מאד אפלטוניסט, היא רומנטיזציה שאינה במקומה, משאלת לב שאין לה כיסוי. בעקבות כך מושגים של אושר לא היו רלוונטיים לפרויד. מטרת הטיפול – להחליף agony בcommon miserable.

בעצם כל המאבקים האלה בין הסופר אגו והאיד הם סמויים מהעין. הסנקציה של הסופר אגו היא רגשי אשם ברמה הפנימית (ברמה המציאותית – שיתפסו אותי. זה לא קשרו אלינו כרגע). לכן עקרון הפעולה של האגו הוא לייצר מקסימום עונג במינימום אשם. אנשים לא מכירים את הסטרוקטורה, והם צריכים להבין מה קורה. כאן נכנס המטפל, וההסבר שלו למצוקה – שהוא קונפליקט שאינו מנוהל טוב, הוא הפירוש – שהוא הכלי הטיפולי המרכזי.

כאן נכנסים לתפיסה פילוסופית שמאותגרת עד היום, והיא אומרת שמה שמביא הקלה לאדם הוא הבנה.

נא לקרוא ולהבין מהו פירוש מוטטיבי. יש אמירה כמעט מיסטיפיקנטית – יומרנית ברמות, שאומרת שאסביר לאדם מה מתרחש בנפשו וייטב לו, כי זה ייצר שינוי בנפשו. הבשורה היא בשורת המודעות.

עוד מטרה שפרויד מציב לטיפול היא: where id is ego shall be – כיבוש הלא מודע על ידי המודע. הכוונה היא לדחיקת הלא מודע על ידי המודע. הריפוי הוא ע"י מודעות עצמית. כל פירוש בחדר הוא הפיכת לא מודע למודע.

1 ממולץ לרכוש את הספר. משמש בסיס לקורס כולו ולמפה בסיסית ומעמיקה של הפסיכותרפיה הדינאמית בכללה.

אבנורמלית - שיעור 6 - הפרעות חרדה (2)

שיעור 6 22.04.2012

הפרעות חרדה (2)

אגרופוביה - פירוש מילולי – פחד ממקומות בחוץ. הכוונה להימנעות מהקשרים כלליים שקשורים לעולם החיצוני. לפי הדס"מ יכול לבוא עם או בלי.

(אנחנו לא ממש מתייחסים לגורם של האגרופוביה).

הפרעות פאניקה -

יש סימפטומים פיזיולוגיים וקוגנטיביים. אי אפשר להיחנק, אבל יש קוצר נשימה.

סימפטומים פיזיולוגיים אמיתיים. קוגניטיבית – יש תחושה שמשהו נורא עומד לקרות. פחד שאני מתעלף, משתגע, איבוד שליטה, שיש התקף לב או בעיה בריאותית קשה אחרת.

התקפות פאניקה יכולות להיות קשורות לסיטואציות מסויימות (אם הן ספציפיות מאד זו פוביה סציפית) או uncued – וגם אז, זה לא שחור לבן – לפעמים זה לגמרי נטול הקשר, ולפעמים לא לחלוטין.

אנחנו תמיד מנסים לעשות סדר בעולם שלנו, ולכן התקפות uncued הן נורא מפחידות. זה קיצוני עד כדי כך שאנשים יכולים להתעורר באמצע הלילה עם התחושות האלה. (הכוונה שיש להם התקפת פאניקה מתוך שינה?).

התקפות פאניקה הן לא הגרה מספיקה להפרעת פאניקה – צריכה להתלוות גם חרדה מההשלכות (המדומיינות או האמיתיות? נראה שהמדומיינות – הוא מונה בעיה בריאותית, חרדה שאני משתגע וחרדה מהחברה – שיראו אותי) של ההתקף, או של ההישנות שלו. הסיבה לכך היא שהתקפת פאניקה היא מאד נפוצה, אך בד"כ היא לא משבשת את החיים – מה שמשבש את החיים הוא הפחדים הנלווים וההימנעות שקשורה אליהם.

תדירות התקפות הפאניקה משתנה מאד – מחד או דו פעמית ליומיומית.

יש שונות עצומה בטווח מושאי ההימנעות. יש כמה דברים נפוצים - למשל: הפחד להיות במקומות סגורים (אוטובוס, רכבת תחתית, מטוס – מקומות שאי אפשר לצאת מהם אם רוצים, קניונים – יש מלא אנשים, אין לאן לצאת ולנשום אויר, יש שיסכימו להיכנס רק אחרי שהם יודעים איפה השירותים). זה לא מאד לוגי – הוא מביא דוגמא של דיסאסוציאציה בין מושאי החרדות של שתי נשים – אחת פחדה לנהוג מחוץ לעיר, ואחת בתוכה, כל אחת וסיבותיה בידה.

יש הימנעות מכל מה שמעורר תחושות שדומות להתקף פאניקה.

ראשית, תחושות פיזיולוגיות – יכולות להיגרם על ידי:

• פעילות גופנית, במובן הרגיל של המילה אבל גם חלקי יותר – למשל לרוץ לאוטובוס, או לעלות מדרגות (רעיון מלבב של מישהו שחרד גם ממעליות וגם מעליה במדרגות)
• אכילה או שתיה של דברים שמכילים קפאין (שגורם לעוררות)
• כעס
• סרטים מסויימים (דוגמא למישהי שפחדה לראות סרטים שאינם קומדיות רומנטיות)
• סקס

פעמים רבות ההימנעות אינה שחור לבן – יש "התנהגויות בטיחות" – ילכו לקניון, אבל רק עם אדם שהם מכירים, או רק אחרי שלקחו כדור, או רק אם הכדור בתיק, או רק אחרי ששתו משהו – כל דבר שהוא שעוזר להרגיש טוב יותר ולעשות את הדברים הוא בגדר התנהגות ביטחון / הימנעות חלקית.

ממה האנשים האלה בעצם מפחדים?

לפני זה, מידע כללי יותר:

• הפרעה לא נדירה - 3-5% מהאוכלוסיה
• הסיכוי לחוות התקפת פאניקה אחת לפחות במהלך החיים הוא 30%. רק כ10% מאלו שחווים התקפת פאניקה יפתחו הפרעת פאניקה.
• נפוץ פי 2 אצל נשים
• מתחיל לרב בשנות ה-20
• פעמים רבות מגיעים בעלי הפרעת פאניקה לחדר מיון, לעיתים קרובות אותו אדם מגיע שוב ושוב, למרות שמובהר לו שזו הפרעת פאניקה. (חלק מההפרעה היא הערכה מוגזמת של ההסתברות – ולכן למרות שאמרו להם שוב ושוב שזאת התקפת פאניקה ולא התקף לב, למשל, הם ילכו לחדר מיון כי יחששו שאולי הפעם זה אחרת).
• הפרעת פאניקה היא קשה מאד בחוויה של האדם. לחצי מהאנשים עם הפרעת הפאניקה יש הפרעות התנהגות נוספות – שימוש באלכוהול כדרך התמודדות, דיכאון כתוצאה מהפרעת הפאניקה.
• תורשתי במידה בינונית – הגורם התורשתי הוא כנראה רגישות סומטית
• אנשים עם הפרעות פאניקה רגישים הרבה יותר לגורמים שגורמים לתחושת חנר (אבל לא מסוכנים – כמו ריכוז גבוה יותר של Co2)
• מבחינה פיזיולוגית יש אקטיבציה של כל המערכות שקשורות בפחד
• מבחינה פסיכולוגית:
  • תשומת לב מוגזמת לתחושת סכנה
  • אסוציאציה נלמדת בין תחושות פנימיות וalarm
• אין הכחדה, כי אנשים מספרים לעצמם שהדבר ממנו נחרדו לא קרה בזכות התנהגות הביטחון ('בגלל שהלכתי למיון וזה הרגיע אותי לא היה לי התקף לב').

ניסוי – לוקחים אנשים שיש להם הפרעת פאניקה, שמים אותם בחדר עם יותר פחמן דו חמצני, מה שגורם לתחושות דומות לפאניקה, ולחצי נתנו כפתור שלא עושה כלום, אבל אמרו להם שזה מאפשר להם לשלוט על ריכוז הco2 (עשו אותו דבר עם 'איש ביטחון' – מישהו שהם מרגישים בטוחים לידו), ולאותם אנשים היה סיכוי הרבה יותר קטן להתקפת פאניקה. במובן הזה התנהגויות הביטחון באמת עוזרות.

מונח חשוב – רגישות לחרדה anxiety sensitivity = פחד מפחד. אנשים מפחדים מתחושת הפחד עצמה.

רוזוולט, 1933 (שיא השפל הגדול) “הדבר היחיד שעלינו לפחד ממנו הוא הפחד בעצמו".

מעגל הפאניקה של קלארק -

טריגר – גירוי. יכול להיות משהו שקרה בעולם החיצוני (צועקים עלי) או משהו פנימי (אני מרגיש שהדופק שלי לא סדיר)

-->

הטריגר נתפס כאיום (שלב במעגל, הטריגר הוא לא)

-->

החרדה עולה

-->

תחושות גופניות מסויימות – הילחם או ברח (מה מאפיין את המערכת הזאת? 1. שהיא מטומטמת 2. פספסתי).

זאת עוד לא התקפת פאניקה! זאת תגובת פחד פשוטה. זאת גם לא התרומה של קלארק. את כל זה ידעו קודם. עכשיו מגיע החלק החשוב:

-->

הפירוש של התגובה הגופנית הוא קטסטרופלי (“יש לי התקפת לב!” “אני מתעלף עוד שניה...” “שיט, שוב יש לי התקפת פאניקה")

-->

וחזרה לתפיסת הטריגר כאיום. (סגרנו מעגל, זה המעגל של קלארק).

זה מזין את עצמו, וזו כבר התקפת פאניקה. ההבדל בין התקפת פאניקה הוא איכותי, לא כמותי. מערכת הילחם או ברח יכולה להשתולל (למשל, אם אריה ביער עומד לזנק עלי) אבל זו לא התקפת פאניקה. מה שיוצר התקפת פאניקה הוא המעגל הזה שמזין את עצמו.

המעגל הוא סכמטי – זה קורה בmind נורא מהר. זה לא שאומרים: אוי, טריגר! החרדה עולה! תחושות! פירוש! חוזר חלילה! המעגל יכול להתחיל בכל נקודה.

הנושא של התניה מאד חשוב – למשל, אצל אנשים משדרות, גם אם הם נמצאים בירושלים, כל מה שמזכיר לו קסאמים יפעיל את מערכת ההילחם או ברח, כי המערכת הזאת של ההתניות עובדת לפני הקורטקס, שם מאוחסנת האינפורמציה על המיקום הנוכחי של האדם וההקשר. יש לזה ערך הישרדותי מאד גבוה.

כל המעגל הזה יכול להיות תוצאה של התניה – משהו לא ברור.

טיפול בהפרעת פאניקה -

• טיפול תרופתי מאד נפוץ.
  • נוגדי חרדה – שימוש כרוני הוא בעייתי, גורם להתמכרותד
  • SSRI -קשורים לדיכאון, טווח יותר ארוך

בגלל הרגישות הסומטית המוגברת שמאפיינת את ההפרעה פעמים רבות התרופות לא עוזרות. אנשים אלה הרבה יותר רגישים לתופעות הלוואי של התרופות, התחושה הסובייקטיבית שלהם מאד לא נעימה.

• Self medication – בעיקר אלכוהול, שימוש בסמים, בעיקר קלים, ושימוש בעייתי בתרופות מסויימות. חלק מהאלכוהליזם נגרם בגלל זה.
• טיפול פסיכודינאמי – מתייחס להפרעות כביטוי של דברים אחרים. הטיפול יחפש את הסיבות העמוקות לזה, זה בד"כ לוקח הרבה זמן.
• CBT -
  • בעבר לימדו טכניקות הירגעות – נשימות, דמיון מודרך
  • 10-15 שנים אחרונות, משהו אחר לגמרי. דוגמא יפה לאיך המודל (המעגל של קלארק) מוביל לשיטת טיפול. נעבור על השלבים במעגל:
    • האם אפשר לשנות את החדרה שעולה בעקבות תפיסת איום? לא!
    • האם אפשר לשנות את התחושות שזה מעורר? אולי, CBT ישן וטיפול תרופתי מנים לעשות את זה.
    • האם אפשר לשנות את הפרשנות הקטסטרופלית? כןןן!! וזה מה שהטיפול עושה. הו הידד! הרי אנשים נמנעים מהפחד עצמו. אז מה קורה בCBT?
      • חינוך פסיכולוגי – מסבירים למה המטופל מרגיש את מה שהוא מרגיש (בערך מה שאנחנו למדנו), נותנים לו לקרוא על זה וכו'. פה אנחנו עוזרים דרך הקורטקס. הרציונל חשוב, אבל זה לא מספיק.
      • חשיפות אינטרוספטיביות (למשל – כדי ליצור תחושת סחרחורת מסתובבים במקום, להסתכל בראי על עצמך חמש דקות כדי ליצור תחושה מוזרה) כך מדמים תחושות של הפרעות פאניקה, שהיא לפעמים אפילו חזקה יותר. כאן אפשר להראות לאדם שהדברים מהם הוא חושש לא קורים – הם יכולים לתפקד (לפתוח דלת, למזוג כוס מים), הם לא משתגעים / מקבלים התקף לב. עושים את זה לפחות פעם ביום. הרעיון הוא שזה יהיה מציק או משעמם – כמו לאנשים רגילים. האדם לומד פחות לפחד מהתחושות של עצמו.
      • חשיפות in vivo – עושים את כל הדברים שנמנעים מהם בחיים האמיתיים – פעילות גופנית, לריב, לראות סרטים קשים, לעשות סקס וכו'.

עוד תעמולת CBT -

יש אנשים שמגיעים לCBT (רואים את האור, כמו שאנחנו אוהבים לקרוא לזה) אחרי שנים רבות, וזה עובד נהדר, אבל חבל על כל השנים שהם בזבזו בטיפולים אחרים. הכי טוב להתחיל טיפול מיד.

חרדה חברתית

אנשים שלא קשה להם בכלל לדבר בפני קהל. א-ב-ל כשמדברים על חרדה חברתית לא מדברים על הפחדים הרגילים שיש כמעט לכולם, אלא על פחדים שיוצאים מגדר הנורמה ומפריעים לתפקוד.

הפחד במקרה הזה הוא מהשפלה, העלבה, יחס שמפחדים ממנו. ג'רי סיינפלד: מדהים עד כמה רב האנשים מעדיפים להיות בתוך הארון מאשר נושאי ההספד.

כ13% יסבלו במהלך חייהם.

יותר נפוץ בקרב נשים, אבל יותר גברים פונים לטיפול, בניגוד למצב בד"כ. (למה? ריחפתי).

פרוטוטיפים של חרדה חברתית -

• פחד חברתי שבגדול היה שם תמיד. הוא היה ילד מופנם וביישן. כשמדובר במקרים קיצוניים יש הימנעות מדברים רבים שקשורים לאינטראקציות חברתיות ומתגלגל לפחד ממה שקשור לחברה.
• אנשים שהם באזור הנורמלי מבחינת מופנמות וביישנות – אפילו מוחצנים, אבל באיזשהוא שלב (ברגע אחד / הצטברות אירועים) קורה משהו, והם כבר לא מצליחים לבצע תפקודים חברתיים. (בסיסיים – למשל- לומר איך קוראים להם ואיזה חיה הם אוהבים בסבב היכרות). כאן מוצאים את ההקשר הסומטי באופן ישיר (פחד שיקרה לי משהו סומטי רע / שיראו שאני מסמיק / מזיע) או מטאפורי (הפחד מהפחד).

אטיולוגיה -

לא ניכנס לזה, כי יש תיאוריות אבולוציוניות שמאד מעניינות אבל למרבה הצער אי אפשר להוכיח אותם. קשור בחשיבות של הירארכיות והימנעות מקונפליקטים.

קשור גם בגורמים גנטיים וטמפרמנטיים (קשור יותר לסוג ראשון, מולד), ובחרדות נלמדות (קשור יותר לסוג השני, שמופיע מאוחר יותר).

טיפול -

• תרופות – נורא דוחפים את זה (כי יש הרבה קהל יעד – 13%) SSRI's ונוגדי חרדה (המרחק בין use לabuse הוא מטושטש ובעייתי)
• טיפול התנהגותי וקוגניוטיבי התנהגותי (קשה להבחין בינהם, אבל הם הכי טובים, סורפרייז סורפרייז).

מה קורה בזמן / איך נראית חרדה חברתית? (מעגל, למעשהנ – תרשים מסובך קצת יותר, אבל כזה שמזין את עצמו).

כאן יש גורם מקדים (מניגוד להתקפת פאניקה) – יש ציפיות שליליות מאירועים חברתיים (מסיבה, רפרט).

זה יוצר חשש, עוררות, פחד.

כיוון שמשאבי תשומת הלב והקשב שלנו מוגבלים, ואנו צריכים הרבה מהם (תלוי מתי, למשל, בזמן רפרט או ראיון עבודה) נוצרת בעיה – כי אנחנו מפנים תשומת לב לא רק למטלה אלא פנימה – לתחושות (השליליות שלנו), ולדברים מסביב (שנתפסים כשליליים).

יש כל מיני הטיות שיפוט – מאתרים כל מיני סימנים לטעות או לחשש.

כל הנ"ל, יחד עם אמונות כמו "כולם יודעים", או שחרדה היא כישלון, מובילות לחרדה.

החרדה מובילה לתפיסת כישלון, שמגבירה את החרדה וחוזר חלילה.

הדבר שמפחדים שיקרה אינו מופרך – המטוס יכול, בהסתברות נמוכה, להתרסק, יתכן ש49 מתוך 50 המרואיינים לא יעברו, וכן, יש סיכוי שהבחורה לא תרצה לצאת איתך לדייט נוסף, אבל מי שיש לו חרדה חברתית יפרש את זה כאילו משהו בו לא בסדר. זה מסין את עצמו.

תחושת הכישלון מובילה להימנעות. הבעיה היא ההימנעות, לא החרדה. כאן קורית הבעיה בתפקוד. הימנעות יכולה להיות מלאה או חלקיתץ

תחושת הכישלון וההימנעות מאשרים את הציפיות השליליות.

זהו מעגל!

מה עושים בטיפול?

• עוסקים בציפיות. האם הן מוגזמות? (שלילית)
• דרכים להתמודד עם דאגה – קוגניטיבית, ודרכי הירגעות.
• מבינים מה קורה כשאנחנו חרדים, ומנסים לשנות את זה או לקבל את זה. (דוגמא של חוקר חרדה חברתית שחווה חרדה חברתית בכל פעם שהוא מדבר. הוא יודע לאפיין את החרדה שלו בשני דברים – 1. מה שהוא מרגיש זה לא מה שכולם רואים, לא שלא רואים כלום אבל רואים הרבה פחות [זה דוגמא לעבודה על האמונה הבסיסית שחרדה היא כישלון] 2. ככל שהוא יכנס יותר לתחום המומחיות שלו במקום להתעסק בחרדה הוא ירגיש אותה פחות.)
• הדבר הכי חשוב הוא לעשות, בין אם קוראים לזה חשיפה או ניסוי התנהגותי. בד"כ בונים הירארכיות.