הכרת המעשה הטיפולי - שיעור 2 - מודלים של מחלות נפשיות

שיעור 2 – 25.03.2012 – מודלים היסטוריים ותודעתיים בהתייחסות להפרעות נפשיות

המודלים ההיסטוריים של התייחסות להפרעות נפשיות הם לא רק היסטוריה, הם גם נדבכי תודעה היום – בשיטות הטיפול ובתפיסה – החברתית והמקצועית – של הפרעות נפשיות. תפיסה פופולרית מחלקת התייחסות להפרעות נפשיות לשלושה מודלים. עד שמופיעה התייחסות נפרדת לפסיכולוגיה היא ענף של פילוסופיה. יש שלב בו מתחילים לדבר על בריאות נפשית – הנפש ותחלואיה:

1. ימי הביניים – המודל הדמונולוגי. אוניברסאלי – קיים כמעט בכל תרבות. אנשים עם הפרעות נפשיות נתפסו כאחוזים בכח חיצוני (ג'ין, דיבוק, מכשפות...). הטיפול היה מופקד בידי השמאנים (או רבי, או צ'יף – אלו שיש להם חיבור עם העולמות הטרנסנדנטיים) והוא כלל הוצאת הדמון. הגישה הדמונולוגית (שפוקו מדבר עליה, אבל לא רק הוא)... הקשר: פוקו מציין שהחברה האנושית זקוקה תמיד לשעיר לעזאזל – האנושות מנסה להתמודד עם רע, פחדים, חלקים לא אסטתיים בתוכנו דרך השלכתו על האחר (הכושים, הערבים, היהודים, המצורעים, הנשים – אם אף אחד אחד לא זמין (קרדיט לסימוון דה בבואר) –האחר האולטימטיבי: הנשים נחשבות נשאיות טומאה בכל התרבויות, הגמדים, המשוגעים = מודל דמונולוגי) – קונטקסט תרבותי שזקוק להגדרה של האחר והשלכה של חלקים בעיתיים מהעצמי עליו. הסבר לתופעות של גזענות ושנאת הזר. אם זה אכן כך, והאחר נושא את החלקים הבעייתים שלי שהשלכתי עליו, אז אינני יכול להיפרד ממנו – המפלה והמופלה חייבים להישאר כל הזמן במגע. המפלה זקוק למופלה (השלכות מגדריות, פוליטיות, טיפוליות). למשל – כשהילד יתפרע נחפש את האומנת השחורה ונאשים אותה (כי משליכים רצון לחופש, התמרדות וכו' על שחורים). לראיה, מודעות של קו-קלוס-קלאן, עוד משהו ותנועת כך זהות ב80%.
   בימי הביניים שהיתה שיא תקופת ההשלכה ההדדית המשוגעים היוו את האחר, ולמרות הרציונליזציה "הוא לא אשם בזה שדמון שוכן בתוכו" שד הוא שד, שצריך להשמיד (אם לא מצליחים להוציא את השד מהאדם). הרציונליזציה להעלאת נשים למוקד היא ששריפה היא הדרך היחידה להפריד את הדמון מהאישה ולסלול את דרכה לגן עדן. צאז אומר שזה לא השתנה עד היום – טיפול בנזע חשמלי, למשל, הוא גלגול מודרני של שריפת מכשפות. זהו שורש הפחד מאנשים עם הפרעות נפשיות (ובעיות בכלל). זה יוצר, למשל, את הקושי לאכלס אנשים עם הפרעות נפשיות בתוך הקהילה. רב האנשים יעדיפו לפגוש אדם רגיל באישון ליל, יחסית לסכיזופרן, וזה למרות שלמעשה הסיכוי שסכיזופרן יתקוף קטן יותר. זה בגלל ההשלכה. שרידים של פחד קמאי זה מצויים גם במטפלים, וזה מביך להיתקל בזה כמטפל.
2. מודל החסות – (אחרי ימי הביניים, תקופת הנאורות). אין שדים, יש מחלות חשוכות מרפא ואנשים שלא יכולים להמשיך להתגלגל ברחובות – זה מפחיד את הילדים – ומוקמים אלפי בתי מחסה שהיחס לשוהים בהם דומה ליחס בבתי כלא. בגלל שהם נחשבו לא צפויים קשרו אותם. זה היה מאד לא הומני. פוקו מתאר את ספינת השוטים שהיתה במרחק 4 ק"מ מהנמל. מוטיב ההרחקה הוא לא ממניעים פרקטיים אלא ממניעים פסיכולוגיים (של הציבור / מקבלי ההחלטות). יש מודלים מעניינים על איך מחלה נבחרת להיות מייצג ה"אחר" (צרעת, שחפת, סרטן). מודל החסות הוא לא רק בין ימי הביניים למהפיכה הצרפתית זה גם נדבך תודעתי. בי"ח הדסה הורחק 5/8 ק"מ מהעיר כי זה היה התקן – בתי חולים הם מקומות מזהמים (קרינה, תרופות בביוב), לעומת זה, את בי"ח איתנים הרחיקו 20 ק"מ – למרות שזה לא מזהם. (מי שמחפש פנינות טבע שיפתח מפה של בתי חולים לחולי נפש ומוסדות חסות הנוער). הצורך להרחיק את האחר ולשלוט בו בו זמנית. נפשית – אין עונש חמור יותר מבידוד. מודל החסות הוא מודל פטרוני – אני יודע מה טוב ורע, אני יודע מה טוב לך ומה אתה צריך. פטרונות היא לפעמים במקומה, אבל מודל החסות הוא מודל מעמדי מאד. כאשר החסות היתה בלי טיפול – כי הם היו נחשבים חשוכי מרפא החוסים הגיעו מהר מאד לתחתית החבית האנושית (זה בתקופת הנאורות).
3. מהפכה צרפתית – החל מ1789 – בפריז בתקופה זו יש שני בתי חולים-סוהר, (חולי נפש, זונות, הומלסים ופושעים, נפרד לגברים ונשים). המנהל היה פינל (רופא במקצועו – פוקו "תולדות השיגעון בעידן התבונה" [הנאורות היא אויב ההומוניזם] – דוד יעקב נשאר אצל ההורים כמבוגר והוא היה אחלה – היה עושה שק קמח לילדים ושומר עליהם עד שהנאורים לקחו אותו למוסד לחולי נפש, והמסר הוא שבחסות הידע והנאורות נעשים מהליכים כוחניים ולא מוסריים בחברה. פינל הזמין נשים מהכפרים בסיביבות פריז לרחוץ את החוסים ואת המקום, שיפץ את המיטות ואת המקום, ו50-60% מהחולים החלימו וללכת הביתה. מסקנת פינל: המקור למחלות נפש הוא חוסר היגיינה. פסלון שלו נמצא במבואה של בית הספר לסיעוד, הוא נחשב לאבי הסיעוד. רופאים/ אחיות doing / being. למרבה הצער ההוצאות להורג הראשונות היו בחצר בית המחסה, ובין שאר הפעולות מורדי המהפכה הצרפתית חיסלו שלושת רבעי מאוכלוסיית החוסים בלהטם. מאה 19 - כאן מגיע המודל הרפואי – הקולוניאליזם של הרפואה לתחום מחלות הנפש (פוקו). דקארט (מאה 16) – דואליזם, מדע של מאה 19-20 עושה ריאקציה חזרה ליסודות מטריאליסטיים (עד היום, נפש ורוח הם סוג של בדיחה, לכן המחלקה לפסיכולוגיה רוצה לעבור לגבעת רם). הסיבה לזה שכל כך הרבה אנשים הבריאו אצל פינל היא ש70% מהאשפוזים הפסיכיאטריים הם חד פעמיים, למורת רוחה של הרפואה שלא מסתדרת עם הופעה פתולוגית חד פעמית. למרות זאת, יש תפיסה מאד מושרשת שמחלות נפש הן משהו כרוני. מתוך 30% הנשארים שליש ישתחררו לגמרי, שליש ישתלבו בקהילה ושליש יישארו מאושפזים לתמיד.
   המודל הרפואי של מחלות פיזיות -

• סימפטומים + תלונות (“אני חלש וכואב לי הגרון", הגרון אדום)
• קליסיפיקציה
• היפתזה (אבחנה טנטיבית "נראה לי שזה סטרפטוקוק")
• אבחונים (משטח גרון)
• אבחנה
  • טיפול
  • פרוגנוזה
  • אטיולוגיה – הבנה מה חולל את המחלה

הרפואה מנכסת לעצמה את התחום הנפשי, משוגעים הופכים לחולי נפש ומוחל עליהם המודל הרפואי. הרפואה מנסה להחיל על בעיות נפשיות את המודל הרפואי בצורה שמביכה בבטוטת ובחוסר ההתאמה שלה (צאז) – לקחת אדם עם בעיה נפשית לפסיכיאטר זה כמו לקחת טלוויזיה לטכנאי כי אנחנו לא מרוצים מהתוכניות. למרות הביקורת שלנו על הז'רגון הרפואי אין לנו תחליף. לפי פרויד הפסיכואנליזה דורשת כוחות אגו מסויימים ולכן מתאימה אך ורק לנוירוטי ולא לפסיכוטי (אצל הפסיכוטי יש טשטוש גבולות – הבית מפורק. אצל הנוירוטי, הקולות מהמחסן מפריעים, אבל יש גבול בים הסלון למחסן). לא התקדמנו מאד פרויד מבהחינה הזאת, חוץ מהוספת קטגוריית ביניים בין הפסיכוטי לנוירוטי – והיא הפרעת האישיות (למשל – אדם מאד חשדן. הוא לא חושב שכולם רודפים רק אחריו, אלא שאדם לאדם זאב באופן כללי). הקטגוריה הנוירוטית התפרקה, היא כבר לא קיימת אלא יש המון תת קטגוריות.

לעומת הריסון – מגידר המחלות שלא כ"כ השתנה במאה השנים האחרונות, הDSM משתנה ללא הרף (והוא מתאר בעיקר את הסוציולוגיה של ארה"ב בחמישים השנים האחרונות). למשל – בהפרעת PTSD תנאי הוא סכנת חיים, אל יכול להיות פטס"ד ללא סכנת חיים. הסיבה לתנאי הזה היא לחץ מחברות הביטוח (ברור שמי שעברה אונס יכולה להיות בטראומה בלי שתהיה סכנת חיים). השוואה למודל הרפואי - קלסיפיקציה חדשה, בהתאם ההיפותזה, אבחונים – אילו אבחונים יש לבריאות נפשית? אין! יש להם תוקף נורא נמוך. לMMPI ורורשאך יש תוקף, אבל הם מתוקפים זה מול זה. פרוגנוזה – הכי מגוחך. פופר (בקריטריון התיחום של המדע, כשהוא מסביר למה פסיכולוגיה לא יכולה להיות מדע): כדי שתיאוריה תהיה מדעית היא צריכה להיות ברת הפרכה.... פוקו: מודל החסות עדיף על המודל הרפואי. הטיפול הרפואי עסוק בשמירת ההגמוניה שלו וממציא כל מי דברים חסרי שחר שאין להם שום תוקף – כמו שוק אינסולין, לובוטומיה. לפעמים למדע יוצאים דברים מוצלחים בפוקס – כמו טיפול בנזעי חשמל, שהוא הכי אפקטיבי לדיכאון ועם הכי פחות תופעות לוואי. זה מוצא אחרון רק כי מפחדים מהמשפחות (שירביצו לרופאים). איך הגיעו לחשמל? דרך מחקרים חסרי שחר. מצאו קורלציה של -1 בין אפילפסיה וסכיזופרניה. אמרו: איך נרפא סכיזופרניה? ניצור אפילפסיה! קרי – קצרים חשמליים במח.

אבנורמלית - שיעור 4

שיעור 4 – 25/03/2012

assessment

אחת המטרות של פסיכולוגיה קלינית היא אבחון – לאבחן האם האדם סובל ממחלה נפשית כזאת או אחרת. זו לא המטרה היחידה:

• מציאת נקודות חולשה וחוזק
• היסטוריה רלוונטית
• ניסיון למצוא סיבתיות ספציפית (אם אפשר), תהליך – לא אטיולוגיה של ההפרעה, אלא של האדם הספציפי.
• התרשמות כללית
• סדר עדיפויות טיפולי (התמכרות / דיכאון?)

במיטבו, אבחון הוא תהליך שנמשך לאורך הטיפול כולו (האם דברים השתנו? מה התגובה לטיפול?)

לא נלמד איך לאבחן, אלא רק את המסביב.

אבחון פסיכולוגי – בעיות אתיקה:

• חוסר תשומת לב לגורמים מצביים (אצל ילדים צעירים זו בעיה גדולה, מנסים לתקן בעזרת אינפורמציה מההורים וכו'). הדגימה אף פעם לא מספיק גדולה.
• אינפורמציה בלתי מדוייקת
• קפיצה למסקנות. אפקט ההילה – תכונה בולטת המטה את כל האבחון. “אפקט הסמל בטירונות" – אם מחפשים מוצאים (חוקר של מאניה דפרסיה ייטה לאבחן הפרעה זו).
• הטיות תרבותיות
• כמו בהרבה תחומים, מה שמאד חשוב היא איכות הכלי האבחוני שבו משתמשים. גם כשיש ניסיון ויכולת אבחונית, זה חשוב מאד מאד. תחום הפסיכולוגיה מאד הצליח בתחום הפסיכומטריקה. האיכות הפסיכומטרית של הכלי האבחוני היא בעלת חשיבות עליונה.
  • נורמות רלוונטיות – לציון גלם אין שום משמעות. הנורמות חייבות להיות רלוונטיות לאוכלוסיה אליה האדם משתייך.
  • מהימנות – האם כלי המדידה מדוייק? בלי מהימנות הכלי לא שווה כלום. נאמנות פרושה עקיבות פנימית, מהימנות לאורך זמן (כלומר שהכלי יתן את אותה תשובה גם כעבור פרק זמן), מהימנות בין שופטים.
  • תוקף – האם כלי המדידה מודד את מה שהוא אמור למדוד (מהימנות היא תנאי לתוקף). גאל – דוגמא למי שיצר כלי מהימן אך לא תקף. יש תוקף קריטריון (האם הכלי בודק את מה שאנחנו חושבים שהוא בודק? יכולת אקדמים או לחץ?), יש תוקף ניבוי, ויש תוקף מתווסף (הכי קשה להגיע לזה. הכוונה היא ליעילות כלי – עד כמה הכלי יעיל מבחינה קלינית. כאן הרבה כלים נופלים).

שיטות אבחון -

• ראיונות
• תצפיות
• מבחנים
  • ביולוגיים – אין לאף הפרעה מרקר ביולוגי שמאפשר למדוד אותה באופן מהימן ותקף.
  • מבחנים נוירופסיכולוגיים – עוזרים בהקשר הנוירופסיכולוגי ובאבחנה מבדלת (האם מדובר בדיכאון או בדמנציה).

ראיונות ותצפיות -

מראיינים בד"כ את האדם עצמו (ילדים, בעיות תפקוד קשות – אנשים מסביב).

בעיה בולטת בקשר לראיונות היא תוקף הניבוי שלהם, והמהימנות שלהם, עד כדי תוקף אפס.

ככל שהראיון יותר מובנה יש פחות בעיות כאלה. בהקשר של ראיונות קליניים יש פיתוח של ראיונות חצי מובנים (לא כל מילה מוכתבת, אבל יש הבניה).

ראיון מובנה -

• סטנדרטיזצציה (מה שואלים, מתי). יש כמה שיטות לראיונות, דוגמא מאחת מהם. יש הוראות ספציפיות מאד בניסיון ליצור סטנדרטיזציה של הראיון. מצד שני, יש להפעיל שיקול דעת קליני, וזה כמובן פוגע בסטנדרטיזציה. לפעמים התשובה מבוססת גם על ניסיון ושיקול דעת. (למשל, אבחון של פסיכוזה. מראיין: האם יוצא לך לשאול קולות שרב האנשים לא שומעים. מרואיין: כן. המראיין צריך לשאול על אופי הקולות – אם הוא שומע לפעמים שקוראים לו, הוא לא בהכרח פסיכוטי. זה קורה לכולנו). יש שאלות מדוייקות, אבל תמיד יש מקום לשיקול דעת.
• יש הכשרה. ההכשרה בד"כ מחייבת הדעה להסכמה באשר לאבחון באחוזים גבוהים מאד.

מבחנים אובייקטיביים

חלק גדול שלהם הוא שאלונים למילוי עצמי, בסגנון מה שהכריחו אותנו למלא בשנה א'.

למשל – BDI – שבודק סימפטומים של דיכאון, יש כלי נוסף שבודק סימפטומים של OCD. שאלונים כאלה לא מספיקים כדי לאבחן הפרעה. למשל – פריט שמנסה לבדוק הפרעת אגרנות, אבל מתורגמת נורא ואיום, כך שאפשר להבין אותה בצורה מטאפורית. יכול להוביל לאבחנה שגויה (הפריט - “אגרתי כל כך הרבה דברים שהם מפריעים לי").

יש שאלונים שבודקים את היחס של האדם לסימפטומים (למשל – של חרדה) משלושה היבטים: חברתי (חשוב לי לא להראות לחוץ), מנטלי (כשאני לא מצליח להתרכז במשימה אני חושש שאני משתגע) וסומטי (מלחיץ אותי כשאני מרגיש רעד). זה לא בודק סימפטומים, אבל קשור.

יש שאלונים שבודקים תכונות אישיות שקשורות להפרעות (למשל – תחושה מוגזמת של סכנה, פרפקציוניזם – רלוונטי לדיכאון ולOCD).

אבחון אישיותי רחב – MMPI, CPI, NEO - הממפ"י בודק פסיכופתולוגיה, ויש כלים רבים שבודקים יכולות ספציפיות או כלליות (וקסלר בודק אינטלגנציה אבל משמש גם למדידות נוירופסיכולוגיות – זיכרון, יכולת מתמטית, יכולת מרחבית).

איכות פסיכומטרית של מבחנים אובייקטיביים

כמובן, יש שונות, יש כלים טובים יותר ופחות. חשוב לקחת בחשבון את נושא התוקף המתווסף של הכלים. למשל, כל מי שעובר התמחות בפסיכולוגיה קלינית בארצנו צריך להעביר סוללת מבחנים. אחד מהרכיבים של הסוללה הזאת הוא הwais – מבחן וקסלר, שבודק אינטלגנציה מסוגים שונים. זהו הכלי האבחוני המוצלח ביותר בתולדות הפסיכולוגיה. קיים שנים רבות ושוכלל לאורכן. הוא עושה עבודה טובה, עד כמה שניתן. הבעיה היא שכשמתמחים צריכים להעביר אותו נשאלת השאלה עד כמה הוא נחוץ – שאלת התוקף המתווסף (למה זה טוב?). זה טוב לאבחון נוירופסיכולגי. אבל לאבחון קליני נחיצותו כלל לא ברורה (אצל ילדים הרבה יותר) ואז ההשקעה בהעברה של המבחן מיותרת.

“אם כבר מדברים על דברים מיותרים ובעייתיים, בואו נעבור למבחני השלכה". מבחני השלכה כמעט תמיד אמורים למדוד תכונות אישיות במובן הרחב. מכילים גירויים בדרגות שונות של עמימות, שמוצגות בנפרד. הוראות די כלליות, קצרות ככל הניתן. כמו בכל הכלים, מדגישים שאין תשובות נכונות או לא נכונות. קוריאם להם מבחנים השלכתיים כי ההנחה היא שהנבחן משליך מעצמו על הגירוי. ההנחה התיאורטית הבסיסית היא שההשלכות האלה חושפות צדדים באישיותו, כולל כאלה שהוא לא מודע אליהם. מבחני ההשלכה הבולטים והידועים הם:

• רורשאך - כל מילה שהנבדק מוציא נרשמת ומנותחת. מתייחסים לכל היבט של התגובה -אורך, מספר תשובות, היבטים אליהם התייחס – כל הגירוי או חלקו, התייחסות לצבע, נורמטיביות / נדירות של התגובה ביחס לנורמה, שימוש במוטיבים.
• TAT – גירויים פחות עמומים מהרורשאך. רואים תמונות עם דמויות, ומבקשים ממנו לומר מה קרה קודם, מה קורה עכשיו ומה יקרה בהמשך. יש הרבה עמימות באשר לסיטואציה.
• מבחני השלמת משפטים. יש כל מיני סוגים. בכולם התחלות עמומות של משפטים והנבדק משלים (“הכי הייתי רוצה...”, “אני תמיד....”, “אמא שלי...”).

על מבחני השלכה באופן כללי:

יש המון ביקורת, בעיקר מכיוון הפסיכומטריקה (מדע האבחון) על המבחנים האלה. בראש ובראשונה ביקורת על הקשר לתיאוריה שהמבחנים מחוברים אליה (אנליטית, ולאחר מכן פסיכודינאמית), שמביאה איתה מושגים כמו מנגוני הגנה, נקודות פיקסציה – שקשורים לאוריינטציה תיאורטית מסויימת ולאו דוקא רלווטניים לכולם. ציינון סובייקטיבי – מהימנות נמוכה, ניכר במיוחד במהימנות בין שופטים. יש נסיונות לעשות סטנדרטיזצציה של הציינון, יש הרבה ויכוח על המהימנות שלהם.

התוקף נמוך עד בלתי קיים – יש מעט מחקר על זה, וגם המחקרים שיש מפוקפקים. במקרים רבים הדברים לא נבדקו בצורה מסויימת (“כלומר מדעית"). אין נורמות מסודרות, והבעייתי מכל – גם באותם מקרים שיש מחקר ויש סיבה להניח שהמחקר אכן נכון (למשל, על תגובות מסויימות לרורשאך אפשר to suggest פסיכוזה), אבל גם אז לא ברור שזה שווה את ההשקעה (כי קשה להעביר את המבחנים האלה).

זה לא ויכוח אקדמי. הכלים האלה חורצים גורלות של אנשים – בהקשר המשפטי: מסוגלות הורית, למשל, בהקשר הפסיכיאטרי: אשפוז כפוי. לכן חשוב שהכלים יהיו טובים.

עד כאן נושא האבחון.

רשימת הפרעות – לחלקן נתייחס בקורס ולחלקן לא.

יש שני פרקים של הDSM שנרחיב עליהם, והם הפרעות חרדה והפרעות מצב רוח (דיכאון והפרעה ביפולרית). מה שמשותף להם הוא distress – מצוקה (אין תרגום טוב בעברית. סבל פסיכולוגי). לפני זה נדבר על סטרס stress – עקה.

למה חשוב כל כך להבין את המושגים האלה (סטרס ודיסטרס)?

מבחינה אפידמיולוגית, הפרעות חרדה ומצב רוח הן הנפוצות ביותר. 25-30% מהאוכלוסיה יאובחנו כסובלים מאחת ההפרעות באיזשהוא שלב בחייהם. זאת הערכת חסר, כי אלו הפרעות רציפות. לכן ההפרעות האלה רלוונטיות לכולנו. מה שבנוסף רלוונטי, הוא שגם אותן הפרעות שנדבר עליהן בהמשך – שאינן חרדה ודיכאון (הפרעות אכילה, הרפעות שינה, הפרעות בתפקוד המיני) הרכיב של הדיסטרס מאד חשוב בהגדרת והבנת ההפרעה והאטיולוגיה שלה. הנושא של הסבל קיים ברב החרדות.

חרדה ודיכאון רלוונטיים משני צידי הרצף האיטיולוגיים – הם גם סיבה להפרעות, אבל הפרעות גם יוצרות דיסטרס. מבחינת המשגה אישיותית הרכיב של הנוירוטיות תמיד מאד דומיננטי.

בנוסף, לגבי הפרעות אלה יש המון מחקר, ולכן אפשר לשים דגש על הבנה עמוקה.

Stress – עקה

טריגרים קשורים רבות לעקה. אבל עקה רלוונטית לכולנו. גם בהקשר של בעיות רפאויות לא פסיכיאטריות (לחץ דם,

מערכת חיסונית PNI).

מה זו עקה?

יש גורמי לחץ, ותגובת לחץ.

תגובת לחץ – סליה Selye – יש תגובת לחץ לא ספציפית. GAS – general adaptation syndrome- מחלק את תגובת הלחץ לשלוש שלבים (מדובר בחולדות):

1. קיפאון – החיות קופאות במקום alarm
2. התנגדות – תפקוד מאד טוב resistance
3. תשישות – אם מדובר בלחץ מתמשך. Exhaustion

זה דומה לתגובות של אירועי לחץ פסיכולוגיים.

נשאל מה נמצא באמצע – בין הגורם המלחיץ ותגובת הלחץ.

בהקשר יש תיאוריות באשר למדוע אנו חווים כל כך הרבה לחץ?

• תיאוריה אחת טוענת שאנחנו לא מותאמים, אנחנו יצורים ארכאיים. לא השתנינו ביולוגית בעשרות אלפי השנים האחרונות, אבל הסביבה שלנו כן. לכן נוצרה חוסר התאמה. אנחנו בנויים לחיות כמו אבות אבותינו, במערות. למשל – הHPA axis response – flight or flight – הורמונים שמופרשים כדי להילחם בסכנה, הם מאד יעילים כשמדובר בסכנות של אבות אבותינו, אבל אלו לא הסכנות אליהן אנחנו חשופים ביומיום. מערכת הפייט אור פלייט היתה חיונית באופן יומיומי עבור אבות אבותינו. היא מזרימה דם רב לגפיים (על חשבון איברים אחרים), יוצרת מתח שרירים, זיעה... מאד יעיל כדי לברוח מנמר. לעומת זאת, התגובות האלה לא מאד יעילות בגורמי הלחץ היום. למשל, אם אנחנו עושים מבחן, לא ממש יעזור לנו לברוח / להתנפל על הדודות / לטפס על עצים. (בנהיגה זה יכול להיות קצת יותר יעיל, זה מפנה תשומת לב). עוד מאפיין של הלחצים היום הוא היותם הרבה יותר מתמשכים / כרוניים – אנחנו יודעים על המבחן הרבה זמן מראש (לעומת זאת, אריות אף פעם לא מודיעים מתי הם מתכוונים להגיע). כל זה יוצר בעיה כי המערכת שלנו לא בנויה ללחץ מתמשך. זה גורם לבעיות, ובמקרים מסויימים להפרעות נפשיות (למשל הפרעות חרדה).

גורמי לחץ:

במשך שנים היה עיסוק נרחב באירועי חיים. ניסו למדוד את עוצמת הלחץ באמצעות אירועי חיים חיוביים (גם הם גורמי לחץ) ושליליים שהאדם חווה. זו גישה בעייתית כי יש שונות אובייקטיבית ברמת הקושי של אירוע בהתאם לקונטקסט (גירושין, חתונה, אובדן). מה שעוד יותר בעייתי הוא שמה שחשוב יותר הוא לא רק העניין האובייקטיבי אלא החוויה הסובייקטיבית, איך האדם חווה את זה.

מכאן התפתחו כמה מודלים, החשוב שבינהם הוא cognetive appraisal model of stress:

• חייב להיות אירוע חיצוני לmind (ולא לאדם, כי גם כריתת יד, למשל, נחשבת)
• הערכה appraisal -
  • הערכה ראשונית – מופנית החוצה. שאלה בסיסית: מה המשמעות של הדבר הזה לגבי? האם זה מסוכן/ מלחיץ / מאתגר?
    האם מדובר באיום? איום הוא תמיד אופציה לנזק עתידי. אם לא, אין תגובת לחץ. אם כן, עוברים הלאה להערכה שניונית – האם אני מסוגל להתמודד עם זה?
    האם מדובר באובדן? אובדן הוא נזק שכבר התרחש
    האם מדובר באתגר? ייתכן שיצא לי מזה רווח אבל זה כרוך בסיכון. אתגר יכול לערב רגשות שליליים ועקה, אבל יש שם גם רגשות חיוביים.
    האבחנה בין איום, אובדן ואתגר לא כל כך פשוטה. לא יכול להיות אתגר בלי אלמנט של איום. גם באובדן יש תמיד איום לגבי העתיד.
  • הערכה שניונית – מופנית פנימה: מה אני יכול לעשות בעניין? האם אני מסוגל לעשות את מה שצריך? כאן זו שאלה של משאבים – יכולות אינטלקטואליות, יכולות של פתרון בעיות, תכונות אישיות מועילות, כח פיזי, משאבים כלכליים, תמיכה חברתית, זמינות אינפורמצה על המצב, ניסיון קודם (שני האחרונים קשורים לדרגות החופש, כלומר כמו האלמנטים הלא ידועים שמובנים במצב. ככל שיש יותר ניסיון וידע קודם יש פחות דרגות חופש (אנחנו מעוניינים בפחות דרגות חופש במקרה הזה, שלא כמו בסטט)). כל סוג של דבר שהוזכר לעיל יעזור לי להעריך את המצב כפחות מלחיץ. זה מגיע להערכה כוללת – האם אני מסוגל להתמודד עם המצב הזה? ככל שהתשובה חיובית יותר כל יהיה פחות לחץ.
• תגובת לחץ (תתרחש או לא, תהיה עוצמתית יותר או פחות בהתאם להערכה).

למשל, מבחן המתאם – איך ייתכן שלא תהיה תגובת לחץ? (בהתאם להערכה ראשונית או שניונית):

• מדריך בקורס מתאם שנשלח לעשות את המתאם
• מישהו שצריך ציון כלשהוא במתאם, לא משנה איזה
• מישהו שמאמין שיש לו משאבים להשיג את הציון

זוהי תגובה מהירה שמתרחשת באופו אוטומטי. זה לא עניין יציב – במיוחד בהקשר של עקה מודרנית שהיא מתמשכת. זהו תהליך דינאמי שמרחש online ואינו קפוא וקבוע על ציר הזמן.

ניסוי שבדק הערכה של גורם הלחץ – פרופסור שלמה ברזניץ.

הוא בדק איך חיילים שנמצאים בשלב ההכשרה והסינון ליחידה מובחרת מגיבים למצבי סטרס. היתה משימה מאד קשה, מסע קשה – 50 ק"מ (הרבה יותר ממה שעשו עד אותו שלב, אבל לא בלתי אפשרי) שמערב גם איום, גם אתגר ואובדן הוא גם אפשרות (מי שלא מסיים את המסע יש לכך תוצאה). מוטיבציה מאד גבוהה.

מניפולציה על רמת המידע:

קבוצה	אורך המסע	מידע	תוצאות
1	50 ק"מ	50 ק"מ	מעט פרשו
2	50 ק"מ	אין (אמרו שיהיה רציני, ארוך וקשה יותר מעד כה)	לא ברור
3	50 ק"מ	אמרו להם קודם שילכו 30 ק"מ, ואחרי 29 ק"מ אמרו להם שבעצם זה 50 ק"מ	אף אחד לא פרש לפני הק"מ ה29, אחרי ההודעה – פרשו יחסית הרבה.
4	50 ק"מ	אמרו להם בהתחלה שזה יהיה 70 ק"מ, ובקילומטר ה29 אמרו להם שזה בעצם 50 ק"מ	יחסית הרבה פרשו לפני הק"מ ה29 ואף אחד לא פרש אחריו.

ההבדל בין קבוצות 3-4 היה רק בכמה ק"מ הם "סחבו בראש".

מאפייני הסטרס:

• הסתברות הנזק היא תמיד פרמטר באיום. בעיקרון, ככל שההסתברות יותר גבוהה יש יותר לחץ, אבל זה לא לגמרי לינארי. יש קפיצות גדולות בין 0 ומה שטיפה מעליו, בין 100 ומה שטיפה מתחתיו. (זה גם בתקווה לרווח, כמו שהראו כהנמן וטברסקי).
• עוצמת הנזק
• תחושת שליטה – נושא חשוב. בד"כ מפחית לחץ, למשל אם אומרים לילד אצל רופא שיניים "אם כואב לך תרים את היד / תלחץ על כפתור".
• ניסיון קודם
• לדעת מתי מצב העקה יגמר. יש ניסויים מעניינים שבודקים את זה. אחת הפרדיגמות היא לקחת נבדקים רגילים לניסוי, ולתת להם שוק חשמלי קטן וחמוד ולחלוטין לא מסוכן. הם מילאו את כל הכללים האתיים בקשר לניסוי שמכאיבים בהם – שילמו הרבה (200 שקל לחצי שעה), שאלון בריאות יחסית מפורט, נוכחות של איש רפואה, הודגש שבכל שלב אפשר להפסיק, מילאו כמה טפסי הסכמה, אמרו להם שהם עומדים לעבור חוויה לא נעימה אך לא מסוכנת. אח"כ הושיבו אותם מול שעון ואמרו להם שעוד דקה / חמש דקות וכד' הם יקבלו שוק חשמלי לא מסוכן. בסוף לא היה שוק! מודדים מדדים פיזיולוגיים. מגלים שיש עקומת u משונה – יש רמת לחץ מסויימת, שיורדת ואז עולה ככל שהזמן מתקדם. ככל שעובר יותר זמן כך הu יותר עמוק – ומגיעים לרמות לחץ יותר גבוהות בסוף – לזה קרואים "אינקובציה של לחץ".