יום ראשון, 11 במרץ 2012

אבנורמלית - שיעור 2



שיעור 2 – 11.03.2011

(הפסדתי כמה דקות בתחילת השיעור)

זיכרון זה קונספט בעייתי.
הוא שואל כל מיני שאלות, למשל – האם לאנשים חרדתיים יש נטיה להיזכר יותר בזיכרונות שליליים? האם יש זיכרונות מודחקים שניתן לשחזר?
האם מחשבות לא נעימות של אנשים עם OCD קיימים גם אצל אנשים so called נורמליים? כן!
חילוף סימפטומים – תטפל בOCD תצוץ פוביה וכו'. האם זה נכון? המחקר אומר שלא.

השאלה הגדולה: מאיפה אפשר לדעת משהו? איך עונים על שאלות?
  • מחקרים אנקדוטליים
  • ניסיון קליני
  • עמדות, אינטואיציות, תחושות בטן (בטחון נצבר באלה)
מכל אלה נוצרות תיאוריות.

זה מאד יפה, א-ב-ל המדע יפה יותר!
מילת הקסם – מחקר אמפירי.

מקרה לדוגמא – טיפול בהפרעת חרדה פוסט טראומטית PTSD. בעברית: תסמונת עקה בתר חבלתית.
אחת ההפרעות היחידות (היחדיה?) שיודעים (בהגדרה!) איך היא נוצרת. היא נוצרת מכך שאדם חווה או עד לאירוע שיוצר חרדה ומהווה סכנה. זה תנאי הכרחי, אך לא מספיק כדי שיתפתחו סימפטומים לאורך זמן.
סימפטומים:
  • מחשבות פולשנויות
  • שטיחות רגשיות
  • עוררות שקשורה לחרדה
  • חרדה בהקשר של היחשפות לטראומה (נהיגה במכונית אחרי תאונת דרכים...)
  • הימנעות מזיכרון בטראומה כדי לא לסבול

טיפולים אפשריים-
  • חשיפה אינטנסטיבית לאירועים שקשורים לטראומה (האדם מספר בפרטים על האירוע הטרואמטי, מקליט, מקשיב לזה לפחות פעם ביום, ובמקביל חשיפה לפרטים שקשורים לאירוע).
  • רלקסציה – למידה ואימון שיטתי של דרכי הרגעה והרפיה (מתמקדים כל פעם בקבוצת שרירים אחת, לומדים לכווץ ולהרפות אותם, ולומדים לעשות את זה יותר מהר – מכ20 דקות לכמה שניות. מרגיע פיזיולוגית).
איזה טיפול יעיל יותר?
איך נדע?
  • אמונה / אינטואיציה (ארגוני נשים: "חשיפה אינטנסיבית- התעללות נוספת בקרבנות בשם המדע")
  • סמכות (פסיכולוגים יגידו א. שאין מה לעשות עם PTSD וב. שעדיף לא לגעת בטראומה, זה עלול לפרק את האדם לגמרי)
  • הסקה דדוקטיבית (מתוך תיאוריה) (רלקסציה מפחיתה חרדה. הזיכרון מעורר חרדה. אין ספק שמשהו שנועד להרגיע חרדה יעזור יותר ממה שמעורר אותה).
  • מחקר אמפרי (גם הוא רדוקטיבי).
השערה: PE יעזור יותר, כי מה שמתדלק את ההפרעה הוא הניסיונות הלא מוצלחים לברוח ממה שמעורר את החרדה. (לא לנהוג, לא לדבר עם גברים, לא לעלות לרמת הגולן). יש להם תופעות לוואי והם מתדלקים את החרדה. הפיתרון הוא לחשוף את האדם למה שמעורר את החרדה.
ניסוי אמפירי – 40 אנשים הסובילים מפטס"ד. חילקו לשני הטיפולים – חצי חצי. מדדו את המצב לפני, אחרי ומעקב. כשבודקים את התדירות והעוצמה של הסימפטומים רואים שיש הפחתה דומה בחודש הראשון, אבל הירידה ממשיכה להיות תלולה יותר במהלך החודשיים הבאים בחשיפה, עד למצב בו כמעט כל הסימפטומים לא רלוונטיים (התוצאות של רלקסציה בכל זאת יפות).

עוד מחקר – על טיפול בחשיפה "בעולם האמיתי" לPTSD.
קודם הסבירו לכולם מהו הטיפול ומהי התפיסה של הגישה לPTSD. (שתי פגישות ראשונות) לפי הגישה עולים בסולם הפחד לעבר דברים מחרידים יותר. כמובן שלא עושים שום דבר מסוכן.בהמשך מדברים על האירוע ומקליטים ושומעים את הסיפור כולו. חוזרים ל"נקודות החמות" או הקשות במיוחד. ככל שהטיפול מתקדם יש דיון יותר פתוח על רגשות בטיפול, במהלך השבוע ובחשיפות שבין הטיפולים.
קבוצת הביקורת – טיפול בפסיכודינאמי (בו מקפידים לא לעסוק בטראומה אלא אם המטופל עצמו מעלה את זה, מה שכמעט לא קורה).
תוצאות – טיפול בחשיפה 9-15 שבועות. טיפול פסיכודינאמי – נמשך לפחות שנה.
שנה של טיפול פסיכודינאמי משיגה את השיפור שטיפול בחשיפה משיג בכשבועיים. בחשיפה השיפור נמשך גם לאחר הפסקת הטיפול.

למה זה עובד? (ריחפתי).

שיטה מדעית – אובייקטיבית ואמפירית
  • מדע לא מבוסס על תחושת בטן
  • לא סומך על אף אחד
  • עוד דברים...

שאלה שעולה היא בקשר לאפשרות למדוד דברים. האם כל דבר מדיד? לא!
  • דיווח מהסביבה על תפקוד – עובד? נוהג?
  • מבנים חבויים – האם האדם חווה התקפי פאניקה? באיזו תדירות? איך מודדים רמת דיכאון? תחושת הגשמה עצמית? את אלו יותר קשה למדוד.

חוקר אחד גילה שאם ניקח חיה, למשל חולדה, ניתן לה לאכול סוג של מזון שהיא לא מכירה, נגרום לה (למשל, ע"י הזרקה) לחוש בחילה, היא לא תסכים לגעת באוכל הזה אח"כ (עד כדי מוות). זה היה בתחילת שנות ה60, כשהביהביוריזם פרח. זה היה חדש, שהלמידה מתרחשת תוך ניסיון אחד. בד"כ דרושים מספר ניסיונות (למשל – בשר+אור, עד שהאור יגרום לכלב לרייר). איך זה יכול להיות? זה סותר את חוקי הלמידה! בנוסף, חשבו אז שכל גירוי יכול להיות גירוי מותנה. שוב, היתה סתירה עם החוקים הבסיסיים של למידה – כי הוא מצא שזיווג של אוכל עם שוק לא גורם להימנעות מאוכל. זה לא הסתדר לביהביוריסטים הדגולים, עם רוח התקופה שלהם, ולכן אף אחד לא התייחס אליו ברצינות. אכן, עצוב מאד להקדים את זמנך. רק שנים אח"כ עשו רווייזיות של הביהביוריזם.

בקיצור, אנשים הם אנשים הם מוגבלים, והפיתרון הוא שיטות מחקר אוביטקטיביות ו... (מילת הקסם) אמפיריות.

מניפולציה של משתנים: מערכים ניסויים:
  • בדיקת יעילות של טיפול:
    • מקרים בודדים – כאשר התופעה נדירה. זה לא מספיק כדי לשכנע אותנו.
    • בדיקה ראשונית על ידי מדגם. זה שיפור, כי סטטיסטיקה. סטטיסטיקה יכולה לספר לנו למשל מה הסיכוי שהתוצאות היו מקריות.
    • האם זה יעיל ביחס לקבוצת ביקורת (משתמשים באנשים שמחכים לטיפול). כך אפשר לבדוק אם יש שיפור גם ללא טיפול. למשל, בדיכאון, בד"כ האדם יוצא מזה עם הזמן גם ללא טיפול, וללא קשר לחומרת הבעיה.
    • האם הטיפול יעיל ביחס ל"טיפול כרגיל" – כלומר, הטיפול שמקובל עד כה.
    • האם יעיל ביחס לטיפול אחר אשר ידוע כ"יעיל"? (למשל, טיפול בחשיפה לעומת טיפול ברלקסציה).
    • מהם הרכיבים הפעילים?

מתאם הוא לא סיבתיות. הסברים אלטרנטיביים: טוריות, גורם שלישי.
למשל – ככל שהרמה הסוציואקונומית יורדת יש יותר סיכוי לסכיזופרניה.
הסבר –
  • גורם שלישי: תזונה לקויה – התפתחות לקויה
  • טוריות / גורם שלישי – סטרס
  • סיבתיות קאונטר – אינטואטיבית – אנשים עם נטיה לסכיזופרניה נוטים להרוויח פחות
דוגמא נוספת – התעללות בילדות ואישיות גבולית. א-ב-ל ההורה המתעלל לא רק מתעלל, הוא גם מוריש את הגנים שלו.
כשמדברים על סיבתיות ציר הזמן עוזר אך אינו מספיק. צריך לעשות את זה מאד בזהירות.

מודלים בחיות:
  • אתיקה
  • יתרונות – יש הרבה דברים שאפשר לעשות בחיות. גם להתעלל, וגם הדברים יותר מבוקרים
  • הכללה

דוגמא – אטיולוגיה של פוביות ספציפיות. מחקר בחיות.
מה מפחיד יותר? אקדח או ג'וק?
השאלה מאחורי זה – מהי ההגדרה למפחיד?
כמובן, שאם מישהו יאיים אלינו עם ג'וק מת, לא ממש נתרגש, אבל רובינו ענינו שג'וק מפחיד יותר.
אין כמעט פוביות מאקדחים.
זה מעורר את השאלה האם פחדים פוביים הם מולדים או לא? כי ג'וקים קיימים יותר זמן, ויותר סביר שפחד מולד יהיה מג'וק, ולא מאקדח. אבל יש תמונה של הילדים של יפתח מחבקים נחשים, ולכן אולי קשה להגיד שזה מולד (מה אמרנו על הסקה ממקרה בודד?).
לקופים יש תגובה מאד דומה לפוביה אנושית לנחשים. האם פחד זה מולד או לא?
  • מוצאים שקופים נאיביים, שלא נחשפו לנחשים, לא מפחדים מנחשים.
האם התנסות עצמית הכרחית? לא, מסתבר שאם קוף נאיבי יראה קוף שמפחד מנחש הוא "יידבק" ויתחיל לפחד באופן עקבי מנחשים, כנראה כל חייו.
...
יש למידת פחד מצפיה בוידאו של קוף מפחד מנחש, אבל לא מצפיה בוידאו של קוף מפחד מפרח.
חומסקי – מצטט את המחקרים האלה כשהוא מדבר על מבנים לשוניים מולדים. הרלוונטיות היא בכך שמבנה יכול להיות מולד גם אם הוא מצריך חשיפה מסויימת.
את כל זה אפשר להראות רק על ידי מודלים בחיות.


אטיולוגיה וסיבתיות

אטיולוגיה – הדפוס או המסלול הסיבתי של תופעות.
ברפואה פעם הגורמים למוות היו ברורים: אדם חטף שחפת, או שהוא הבריא או שלא.
היום המצב הוא שונה – גורמי התמותה הם סרטן, מחלות לב וכלי דם, מחלות אוטו – אימוניות. ההבדלים: 1 ציר הזמן – היום לוקח הרבה יותר זמן למות. פעם זה היה אקוטי, היום זה כרוני. 2 גורמים פשוטים (פעם) מול מערכת סבוכה של גורמים הסתברותיים (כיום. עישון, ספורט, אכילה מופרזת – כל אלה לא משפיעים ישירות על מוות אלא באופן סטטיסטי). כך זה גם בפסיכופתולוגיה.

הבהרה חשובה -
  • גורמים רחוקים – דיטליים (טראומה בלידה / בילדות), מדברים על זה כעל גורם דיסטלי / פרה-דיספוזיציה.
  • גורמים קרובים – פרוקסימליים (סטרס). מדברים על זה כגורם פרוקסימלי / טריגר.

גורמים משמרים – למשל: מצב זוגי, הימנעות.
טיפול אפקטיבי מתמקד לעיתי קרובות רק בגורמים אלה.
במקרים רבים קיימת סיבתיות מעגלית לחלוטין – גורם שהוא תוצאה של ההפרעה משמר ומחזר אותה. למשל – חוסר פעילות ודיכאון. סביר להניח שאם נגרום לאנשים נורמליים להתנהג כמו אנשים דיכאוניים – לא ללכת לעבודה, לא לפגוש חברים, לא להתקלח ולצחצח שיניים במקרים קיצוניים – הם יפתחו מצב דיכאוני באיזשהוא שלב.

Diathesis – מוכנות להפרעה.
Stress- מה שעלול לעורר את הבעיה, לא יקרה לכל מי שיש לא את הdiathesis.

גורמים חשובים באטיולוגיה של פסיכופתולוגיה -
  • גורמים מגינים
  • גמישות

יש המון מחקרים על PTSD – למה?
  • משרד ההגנה האמריקאי מממן את זה
  • אחת ההפרעות היחידות (אם לא ה) שיש לה אטיולוגיה. קו התחלה.

למה צריך תיאוריות?
  • הן מכוונות אותנו לאן להסתכל
  • נותנות מודלים להסביר תופעות, מה הולך יחד.
מתי תיאוריות בעייתיות?
הן תמיד שגויות במידה כזאת או אחרת. ולכן עלולות להטעות אותנו. (הביהבריוריזם, בדוגמא של הtaste aversion, גרמה לחוקרים להתעלם מתוצאות סותרות).

בכל זאת, אנחנו מעדיפים שיהיו תיאוריות, למה?
  • כדי לתקשר, למנוע כפילות מושגים
  • כדי להמשיג דברים (?)

מה נדרש מתיאוריה?
  • חסכנות
  • הגיון, עקביות פנימית
  • ניתנות להפרכה (אחת הביקורות המרכזיות על התיאוריה של פרויד – אפשר להסביר בעזרתה כל דבר, בדיעבד).

פרספקטיביות ביולוגיות -
כל מה שקשור לחוסר שיווי משקל של נוירוטרנסמיטורים בגוף הוביל לטיפול תרופתי משמעותי בנוירופסיכולוגיה.
ברב המקרים המסלול הסיבתי הוא בדיוק הפוך מהרצוי – באופן משונה, כמעט תמיד יש קודם תרופה, ואז אפיון של ההפרעה בהתאם. למשל – אם ליתיום עוזר להפרעה ביפולרית, ננסה להבין למה.

גנטיקה-
  • אנחנו לא מדברים על האם משהו גנטי או לא, אלא – עד כמה הוא גנטי.
מדברים על היסטוריה משפתחתית, מחפשים קבוצות של גנים שאחראים להפרעה.
יש כמה סוגים של השפעות גנטיות:
  • אפקט פסיבי – הורים שלי דיכאוניים, גם אני. זה לא מספיק.
  • The evocative effect- דוגמא של מוכרת סנדוויצ'ים שמקרינה שמחה וגורמת לאנשים בסביבה שלה לחייך גם.
  • אפקט אקטיבי – אנשים, בגלל הנטיות שלהם, יוצרים סביבות מסויימות. למשל – אנשים עם נטיה לאגרנות, הסביבה שלהם משמרת את העניין – הם מרחיקים אנשים אחרים. וגם – ילד יותר סקרן ייצור סביבה יותר ערנית.